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长城汽车股份有限公司徐水哈弗分公司汽车前后悬立体库在建项目“4·13”物体打击事故调查报告
发布时间:2017-01-12     信息发布人:管理员


2016年4月13日23时30分左右,西安华雅机电设备安装工程有限公司在长城汽车股份有限公司徐水哈弗分公司总装二车间(位于保定市徐水区大王店经济开发区),安装调试前后悬立体库设备过程中发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失人民币116万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关法律法规,2015年4月18日,经保定市徐水区政府批准成立了由区安监局局长郭大庆任组长,区安监局、区监察局、区公安局、区总工会、区经济开发区管委会等有关部门人员及专家组成的长城汽车股份有限公司徐水哈弗分公司汽车前后悬立体库在建项目“4·13”物体打击事故调查组 (以下简称事故调查组),并邀请区人民检察院派员参加,对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,询问有关人员、参考专家意见等方式,查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位基本情况及工程概况

(一)事故发生单位基本情况

西安华雅机电设备安装工程有限公司。注册地址为西安市莲湖区桃园路8号蔚蓝观园第5幢2单元16层21602号,注册号91610100333713113F,公司类型为有限责任公司(自然人独资),法人代表占彩华。经营范围:机电安装工程、管道工程、钢结构工程的设计、施工;机械设备、机电设备、压缩机及配件、金属材料、环保设备的销售等。成立日期:2015年03月03日。

(二)工程概况

     西安华雅机电设备安装工程有限公司承建了长城汽车股份有限公司徐水哈弗分公司汽车前后悬立体库安装项目,该项目位于保定市徐水区大王店工业园区内。该公司派来12名安装人员,安装工作分为白班、夜班两个班组。白班施工班组长:刘军,夜班施工班组长:李朝。工程负责人:林秀峰。

二、事故发生经过及救援情况

   (一)事故发生经过。

2016年4月13日19时30分左右,在长城汽车徐水哈弗分公司总装车间前后悬立体库安装施工作业的刘军班组作业结束,此时立体库所有设备处于断电状态。刘军班组和李朝班组交接班后,20时左右李朝、赵飞等四人进入作业区开始安装作业。23时左右,李朝通过单独控制按钮启动部分设备,将位于立体库南侧一层滚床调试设备的一块汽车前悬托盘运出准备运送至北侧滚床的三层进行设备调试。23时05分左右,升降机在将托盘往北侧三层滚床运送过程中,升降机控制滚轮传送的电机发生故障,滚轮停止了转动,托盘的中心位置停在了滚床和升降机之间。故障发生后李朝按下急停按钮将所有设备断电后,启动升降机单独控制按钮将升降机放下此时托盘的一半位于滚床上处于半悬空状态,距离地面约3米李朝将升降机放下断电喊来赵飞等三人对故障电机进行更换2310分左右,故障电机被拆下后,李朝和吴焕德两人安装新电机30分左右,李朝弯腰站在升降机南侧偏西位置吴焕德趴在升降机南侧偏东位置安装电机,此时李朝用扳手用力固电机螺丝,引起升降机晃动由于升降机框架和滚床相连引起滚床震动,半悬空状态的汽车前悬托盘从北侧三层滚床落下,砸在了弯腰安装电机的李朝背部,同时升降机受重物打击引起晃动将吴焕德划伤,发生物体打击事故。

   (二)事故救援情况。

事故发生后,在二人身后站立的赵飞、祁兵二人用力抬汽车前悬,由于该前悬较重(约200公斤),二人未能抬起。随后赵飞大声呼喊“救命、救命”,在立体库西侧约40米左右作业的十几个长城员工听到呼喊声赶到后,和二人共同将托盘抬起。赵飞、祁兵等人把爬在升降机上的李朝抬下来靠在立体库东侧柱子上,此时李朝已经没了意识、身体发软,吴焕德头部轻微划伤。祁兵给接送工人晚上加餐的司机岳讯打电话让他将车开到事发地送李朝去医院,同时电话通知了安全管理人员刘军。23时40左右,岳讯开车赶到事故现场后将李朝于24时左右送至保定市第一中心医院西院进行急救。23时45分左右刘军赶到事故现场后和祁兵将吴焕德送至保定市第一中心医院治疗2016年4月14日1时左右李朝经医院抢救无效死亡。吴焕德受皮外伤入院治疗三天后出院。

   (三)事故上报情况。

保定市徐水区安全生产监督管理局2016年4月14日17时30分左右接区公安局传真报称该事故。接报后我局立即组织人员对事故现场进行了事故核查,初步核查为一起生产安全事故。核查后我局立即上报至保定市安全生产监督管理局。

    三、事故原因及性质

   (一)直接原因。

    李朝在调试设备过程中冒险作业,忽视汽车前悬处于半悬空状态落下的重大安全隐患。作业过程中前悬托盘从3高处突然滑下坠落,砸在地面弯腰作业的李超后背,是引发事故的直接原因。

(二)间接原因。

1.公司安全管理不到位,安装施工现场未设置安全警示标志、未设置岗位操作规程,不能时刻提醒作业人员依规、安全作业。

2.公司安全教育培训不到位,作业人员接受具体岗位操作规程、应急措施等安全教育流于形式,从业员工尚未真正掌握本岗位工作所必须的安全生产知识和技能,工人作业过程中麻痹大意,自我防护意识不强。

3.公司负责人、安全管理负责人和安全管理人员没有尽到安全监管责任,日常检查不到位,隐患排查不到位。作业人员对作业现场出现的重大安全隐患排查不到位,没有及时发现并纠正。

(三)事故性质。

经事故调查组核实认定,这是一起因安全监管不到位,安全培训不到位,作业现场出现的重大安全隐患排查不到位,工人冒险作业引发的、有迟报行为的一般生产安全责任事故。

四、事故的责任认定及处理建议

   (一)责成企业内部处理的责任人员。

1.林秀峰,西安华雅机电设备安装工程有限公司现场施工负责人兼安全主管负责人。林秀峰作为安全主管负责人,安全培训不到位,隐患排查不到位,监督管理不到位,对事故发生负有主要责任。责成西安华雅机电设备安装工程有限公司按照其公司内部规定2000元罚款,处理结果报保定市徐水区安全生产监督管理局备案。

2.刘军,西安华雅机电设备安装工程有限公司现场施工安全管理人员。刘军作为安全管理人员,隐患排查不到位,监督管理不到位,对事故发生负有主要责任。责成西安华雅机电设备安装工程有限公司按照其公司内部规定1500元罚款,处理结果报保定市徐水区安全生产监督管理局备案。

   (二)建议给予行政处罚人员。

占彩华,西安华雅机电设备安装工程有限公司法定代表人、安全生产第一责任人。占彩华安全生产管理不到位,安全培训不到位,安全生产督促、检查不到位,不能及时发现、消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有重要责任,且事故发生存在迟报行为。依据《中华人民共和国安全生产法》92条第1项、106条第2款之规定,建议由保定市徐水区安全生产监督管理局给予其2015年度收入30%(0.72万元)、60%(1.44万元),合并2.16万元罚款的行政处罚。

   (三)对事故责任单位的行政处罚建议。

西安华雅机电设备安装工程有限公司。安全教育培训不到位,流于形式,从业人员现场作业过程中麻痹大意、安全意识淡薄,冒险作业;作业现场监督、检查不到位,未能及时消除作业过程中出现的重大安全隐患;安全管理不到位。对事故发生负有责任;依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项之规定,建议保定市徐水区安全生产监督管理局对其处20万元罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

1. 西安华雅机电设备安装工程有限公司应针对此次事故举一反三,加大对事故隐患排查力度,及时发现并消除在安全管理、作业环境和员工操作等方面的隐患,确保员工作业安全,防止此类事故再次发生。

2. 西安华雅机电设备安装工程有限公司应结合实际,及时修订安全生产责任制度、规章制度和操作规程。

3. 西安华雅机电设备安装工程有限公司应加强对外出作业施工队的安全管理,施工现场应设置明显的安全警示标示,设置公告栏,告知本岗位主要危害因素,事故预防和应急措施等内容;设置各工种岗位操作规程

4. 西安华雅机电设备安装工程有限公司应加强对公司员工的安全教育培训力度,尤其应加强对外出作业人员的具体岗位操作规程、安全防护等方面的安全培训教育,使职工增强安全意识,操作中有效辨识作业环境中的危险因素,禁止麻痹大意、冒险作业。

5. 西安华雅机电设备安装工程有限公司应强化外出施工作业人员的安全管理水平。强化各部位的日常检查并做好相应的检查记录;强化作业现场的安全管理,严格督促、教育从业人员执行各工种操作规程,及时制止和纠正违规作业行为。


        长城汽车股份有限公司徐水哈弗分公司立体库在建 

                         项目4·13”物体打击事故调查组

                                       2016年5月12日

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